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医疗事故鉴定申请书怎么写?

一、医疗事故鉴定申请书怎么写?

抬头写:医疗事故鉴定申请书。

然后写明申请人: 包括姓名、性别、出生年月日和民族。

其次是身份证号、住址和联系方式。

再次是申请人:同样要写明一些申请人的基础信息。

然后是单位负责人及其地址、联系方式。

最后是申请事项:即申请对申请人申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

最重要是写明事实和理由。

例如:xx 年xx月xx日,申请人因交通事故造成的人身伤害到申请人处就诊。入院时的诊断为:xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒,造成申请人面部外伤,左上肢腕关节以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救护车送至申请人处,申请人安排申请人拍片子、各项化验,诊疗结束后,申请人申请人的骨科住院治疗,门诊住院号为xxx等信息。

结尾附上:此致、某卫生局、申请人姓名和申请时间等。

医疗事故鉴定申请书范文

申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。

法定代表人(负责人):姓名,职务。

申请事项

申请对申请人申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由

****年*月*日,申请人申请人处就诊,因.(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

此致

****县(区)卫生局

申请人:***

**年**月**日

附:证据材料.

二、医疗事故技术鉴定再次鉴定申请书怎么写?

申请人:姓名,性别,出生年月,民族,身份证号,联系电话,住址。

申请事项:申请再次进行医疗事故技术鉴定。

申请理由:

申请人对xxxx医鉴[2006]104号《医疗事故技术鉴定书》的“诊治概要”和“分析意见”、“结论”不服,故申请再次医疗事故技术鉴定。

一.“诊治概要”不符合事实。

1、该诊治概要是“据XX医院病历记录,…………”。这是医方的一面之词,而且与事实不符。…………

2、“…………”这也是依照医院病历的记录,事实是…………。

二.“分析意见”不科学、不公正。

1、分析意见1

“由于患者未作尸检,推测系多种严重基础疾病……等综合因素致死亡”,这种推测是没有事实依据的。

(1)患者这次患病之前只是“…………”(有XX医院病历记录或者检查为证),并不存在多种严重基础疾病。

(2)死亡是医护人员没有采取…………措施所致。

(3)未作尸检的原因是由于XX医院未履行告知家属的义务。

2、分析意见2

“整个医疗过程未违反急救诊疗常规”是不正确的。

(1)XX诊疗常规第XX条XX项之规定:“…………”。但是医护人员…………医护人员违反了XX诊疗常规。

3、分析意见3

“医护人员XX等有关问题告知家属,但与患者死亡无因果关系”这也不是不正确的。

根据…………规定第XX条XX项规定“…………”。由于医护人员未履行法定的告知义务,…………难道这与患者死亡没有因果关系吗?

四、“结论”无根据。

综上所述,急救人员违反了XX诊疗常规,又未履行告知义务,所以本病例应构成医疗事故,申请--医学会组织再次鉴定。

此致

申 请 人

年 月 日

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